THS e risco de cancro da mama: o que dizem realmente os estudos

Em breve

• O risco mamário existe, sobretudo com tratamentos estroprogestativos, e aumenta com a duração da exposição.
• Nem todas as THS são iguais: o tipo de progestativo altera significativamente o perfil de risco, como demonstra o estudo E3N.
• Os estrogénios isolados têm um perfil diferente, mas permanecem reservados a mulheres histerectomizadas.
• Nenhuma mulher fica sem opções: alternativas não hormonais, higiene de vida e crioterapia direcionada com Héra para um alívio imediato.

Já leu de tudo sobre o tratamento hormonal da menopausa. Que protege. Que ameaça. Que o risco de cancro da mama aumenta, que permanece minúsculo, que depende do progestativo. Resultado: já não sabe no que acreditar.

Descanse, não está sozinha neste nevoeiro. A THS e o risco de cancro da mama constituem um dos temas mais mal explicados da saúde feminina. Este artigo não decidirá por si — o seu médico fá-lo-á, consigo. O seu objetivo é mais útil: dar-lhe os números, as nuances e as perguntas a fazer para chegar preparada à consulta.

Porque sim, a resposta não é "é perigoso" nem "não tem riscos". É mais subtil do que isso, e joga-se muitas vezes em detalhes que ninguém lhe explicou.

Lembrete essencial: este conteúdo é informativo. Nunca substitui a opinião do seu médico ou ginecologista. Uma THS não se inicia nem se interrompe sem ele.

O que é exatamente a THS?

O tratamento hormonal da menopausa — também chamado de terapêutica hormonal de substituição, ou THS — substitui as hormonas que os seus ovários deixaram de produzir: os estrogénios e, conforme os casos, a progesterona. Tem um único objetivo: aliviar sintomas suficientemente incomodativos para afetarem o seu quotidiano.

Atenção, não é um tratamento preventivo. Não se prescreve "para permanecer jovem" nem para evitar uma doença. Prescreve-se quando os transtornos do climatério alteram a qualidade de vida, na dose mínima e durante o período mais curto possível. A autoridade de saúde francesa (Haute Autorité de santé) lembra-o claramente nas suas recomendações sobre os tratamentos hormonais da menopausa.

Estrogénios isolados ou estroprogestativo: duas situações diferentes

Tudo depende, primeiramente, do seu útero.

• Estrogénios isolados: reservados a mulheres que foram submetidas a uma histerectomia. Sem útero, o risco de cancro do endométrio desaparece e o seu perfil mamário parece mais favorável do que o dos tratamentos combinados.
• Estroprogestativo: para mulheres que ainda possuem o útero. O progestativo é necessário para proteger o endométrio do efeito dos estrogénios. Mas é também este progestativo — e o seu tipo — que está associado ao risco acrescido de cancro da mama.

Por outras palavras: a presença de um progestativo, e o progestativo escolhido, contam tanto quanto os estrogénios. Esta é a chave de leitura número um.

Via oral ou via transdérmica: o que realmente muda

Na via oral, o medicamento atravessa o fígado antes de atingir a circulação. Na via transdérmica — adesivo ou gel —, passa diretamente para o sangue, sem essa "primeira passagem hepática". Este detalhe tem consequências, mas não necessariamente as que imaginamos.

O que está estabelecido: a via transdérmica reduz certos riscos, nomeadamente o de trombose venosa. O que não está: que reduza o risco de cancro da mama. Os dados não permitem afirmá-lo hoje em dia, como confirma o guia NICE sobre a menopausa. A escolha da via discute-se, portanto, com base noutros critérios que não a proteção mamária.

O que dizem os grandes estudos

Três trabalhos aparecem permanentemente nas conversas. Não dizem exatamente a mesma coisa — e é precisamente aí que nascem os mal-entendidos.

O estudo WHI: o choque dos anos 2000

A Women's Health Initiative é um dos maiores ensaios clínicos alguma vez realizados sobre a menopausa. Em 2002, uma das suas partes foi interrompida prematuramente: nas mulheres sob estrogénios + progestativo, o risco de cancro da mama invasivo tinha aumentado.

Os números, em resumo:

• Estrogénios + progestativo: risco relativo de cerca de 1,24, ou seja, aproximadamente 41 casos por 10 000 mulheres-ano contra 33 nas não utilizadoras. O acompanhamento prolongado confirmou um aumento da incidência.
• Estrogénios isolados (em mulheres histerectomizadas): não foi observado aumento durante o ensaio. Após mais de 20 anos de acompanhamento, a incidência era até mais baixa neste grupo. O detalhe destes resultados pode ser consultado no site do National Cancer Institute.

Atenção para não transformar este último ponto numa promessa. Este resultado diz respeito a uma população precisa e a um tratamento preciso. Não prova que os estrogénios protegem do cancro da mama.

O Million Women Study: a duração muda tudo

Este estudo observacional britânico acompanhou mais de um milhão de mulheres dos 50 aos 64 anos. Resultado marcante: nas utilizadoras no momento do estudo, o risco de cancro da mama invasivo estava aumentado. Para os tratamentos combinados, o risco relativo atingia cerca de 2. Para os estrogénios isolados, cerca de 1,30. O trabalho original foi publicado na The Lancet em 2003.

O número mais expressivo diz respeito à duração: 10 anos de tratamento foram associados a cerca de 5 casos suplementares por 1 000 utilizadoras de estrogénios isolados, e cerca de 19 por 1 000 sob tratamento combinado, sempre em relação a mulheres que nunca fizeram THS.

É um estudo de observação. Descreve uma associação numa população, não o risco individual de cada mulher.

A coorte E3N: o progestativo em questão

O estudo francês E3N, coordenado pelo Inserm, acompanhou cerca de 100 000 mulheres. Uma análise realizada sobre 80 377 mulheres na menopausa comparou os riscos segundo o tipo de hormonas utilizadas. Eis o que mostra:

• Estrogénios + progesterona (próxima da progesterona natural): nenhum aumento significativo, risco relativo 1,00.
• Estrogénios + didrogesterona: 1,16.
• Estrogénios + outros progestativos: 1,69 em média.
• Estrogénios isolados: 1,29 nesta análise.

Por outras palavras, nem todas as THS são iguais. Esta nuance francesa é essencial e é provavelmente a menos difundida. Pode consultar o estudo E3N e a sua análise detalhada, bem como a síntese do Instituto nacional do cancro francês sobre os tratamentos hormonais da menopausa e os seus riscos.

O risco aumentaria sobretudo após 5 anos de tratamento.

Quem é afetado por um risco acrescido?

A THS não atua da mesma forma segundo a sua história pessoal. Os fatores que mais pesam:

1. Antecedentes familiares de cancro da mama, especialmente em mãe, irmã ou filha.
2. Predisposição genética, como uma mutação BRCA1 ou BRCA2.
3. Duração do tratamento: o risco aumenta com os anos de exposição.
4. Idade de início e o momento da vida em que o tratamento começa.
5. Tipo de progestativo associado aos estrogénios.

Pelo contrário, um cancro da mama conhecido ou suspeito, assim como tumores estrogénio-dependentes, constituem uma contraindicação à THS.

O ponto-chave: estes fatores não se leem isoladamente. É a sua combinação, no seu processo clínico, que guia a decisão médica. Um antecedente familiar não condena automaticamente a THS — impõe uma avaliação mais aprofundada, por vezes uma consulta de oncogenética.

As vantagens da THS a colocar na balança

Uma verdadeira escolha faz-se sempre com dois pratos na balança. A THS não tem apenas inconvenientes, senão teria sido abandonada há muito tempo.

Os afrontamentos e os suores noturnos. A THS continua a ser o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a graves. É um marco importante: nada mais funciona tão bem.

A prevenção da osteoporose. Em certas mulheres, a THS é reconhecida pelo seu efeito protetor na densidade óssea e na redução do risco de fratura. É um dos raros tratamentos que atua simultaneamente no conforto diário e no osso.

A qualidade de vida. Quando as noites são péssimas, a concentração foge e os afrontamentos se sucedem no trabalho, o impacto não é um detalhe. A THS pode reduzi-lo significativamente nas mulheres que a toleram bem.

É aqui que entram em jogo as vantagens e inconvenientes da THS: nenhuma decisão é boa em absoluto, tudo depende da sua balança pessoal.

O que fazer se a THS não for para si?

Tem uma contraindicação, um antecedente pessoal ou simplesmente a convicção de que não quer hormonas. Não está sem soluções — longe disso.

As opções não hormonais

Vários tratamentos não hormonais têm provas de eficácia, com um efeito geralmente mais moderado do que a THS:

• Certos antidepressivos em dose baixa: úteis sobretudo se houver ansiedade ou humor deprimido. Atenção às possíveis interações com o tamoxifeno.
• Gabapentina: interessante quando os afrontamentos perturbam o sono.
• Fezolinetant: um medicamento não hormonal que visa a regulação central da temperatura, sob vigilância hepática.
• Terapias cognitivo-comportamentais adaptadas à menopausa: reduzem sobretudo o incómodo e o impacto no quotidiano. A hipnose clínica também demonstrou benefícios.

Pelo contrário, a clonidina desilude muitas vezes. Os suplementos à base de trevo vermelho, cimicífuga (actée à grappes noires) ou soja não têm eficácia suficientemente demonstrada e podem interagir com outros tratamentos. Para tudo o que toca às plantas, o nosso artigo sobre a sálvia e a menopausa detalha o que a investigação diz — e não diz.

A higiene de vida

Não substitui um tratamento, mas altera o terreno.

• Identificar os seus desencadeadores: calor, especiarias, álcool, stress, café. Anotá-los durante algumas semanas é muitas vezes suficiente para ver um padrão.
• Mexer-se regularmente, estabilizar o peso, regularizar o sono.
• Arejar, usar camadas de roupa, manter o quarto fresco. Não é um tratamento, mas reduz o desconforto no dia a dia.

O nosso guia completo sobre afrontamentos sem hormonas: soluções naturais aprofunda estas vias, uma a uma.

A crioterapia direcionada: o alívio imediato

Existe outro ângulo, raramente evocado em consulta: agir sobre o desconforto no momento exato em que ele ocorre.

A crioterapia direcionada aplica um frio controlado sobre uma zona termossensível — a nuca, o rosto, o peito ou os pulsos. O frio estimula os recetores térmicos cutâneos, que enviam um sinal ao hipotálamo. Resultado: a sensação de calor interrompe-se em poucos segundos.

É a abordagem da Héra, o dispositivo portátil da Athana: um frio regulável em várias intensidades, sem hormonas e sem medicamentos. Não substitui um tratamento de base e não pretende tratar uma doença: é um dispositivo de bem-estar, não um dispositivo médico. Atua onde a THS e outras opções deixam muitas vezes um vazio: a espera entre dois afrontamentos, a qualquer hora do dia.

Pode descobrir o dispositivo Héra e o seu funcionamento. E para compreender toda a mecânica do sintoma, o nosso artigo tudo sobre os afrontamentos da menopausa detalha o que acontece no corpo.

Como falar com o seu médico

Chegue com perguntas por escrito. Uma consulta passa a correr e uma lista evita esquecimentos.

A perguntar:

• A minha THS é um estrogénio isolado ou um estroprogestativo? E porquê esta escolha?
• Que progestativo é utilizado e porquê esse em vez de outro?
• Qual a dose, via de administração e duração prevista?
• Tendo em conta os meus antecedentes pessoais e familiares, como avalia o meu risco?
• É indicada uma consulta de oncogenética para mim?
• Que alternativa existe se preferir evitar hormonas?

Sobre o seguimento mamário: lembre-se que a THS não dispensa nenhum rastreio. O rastreio organizado do cancro da mama diz respeito a mulheres dos 50 aos 74 anos. Em caso de antecedentes familiares marcados ou risco elevado, pode ser necessário um acompanhamento personalizado, por vezes com ressonância magnética e mamografia, decidido por uma equipa especializada — ver as modalidades de rastreio para mulheres de alto risco e as recomendações do INCa para orientar as pacientes. Pergunte se o seu rastreio está atualizado: é uma pergunta simples que muda muito.

Por fim, a regra de ouro: reevaluar a relação benefício/risco pelo menos uma vez por ano. A situação de hoje não será a de daqui a três anos.

⚠️ Aviso médico

Este artigo é fornecido apenas a título informativo. Não substitui uma opinião médica. Um tratamento hormonal da menopausa não se inicia, não se modifica e não se interrompe nunca sem a opinião do seu médico ou ginecologista. Os números citados são médias observadas em populações de mulheres: não preveem o seu risco individual, que apenas um profissional de saúde pode avaliar consigo, com base nos seus antecedentes. Héra é um dispositivo de bem-estar: não se destina a diagnosticar, tratar ou curar qualquer doença.

FAQ - As suas perguntas mais frequentes

A THS aumenta realmente o risco de cancro da mama?

Sim, para os tratamentos estroprogestativos, e o aumento depende sobretudo da duração e do tipo de progestativo. Para os estrogénios isolados, em mulheres histerectomizadas, o risco acrescido não foi encontrado da mesma forma. O risco é real, mas permanece frequentemente baixo em valor absoluto. Apenas o seu médico pode colocá-lo em perspetiva com a sua situação.

Até que idade se pode tomar THS?

Não existe uma idade limite. Procura-se a dose mínima eficaz, durante o período mais curto possível, com uma reavaliação pelo menos anual. Na prática, a THS é frequentemente iniciada por volta da menopausa, e a questão da sua continuação é ponderada todos os anos. Alguns elementos sugerem que começar nos anos que se seguem à menopausa seria mais favorável do que um reinício tardio. A decisão é sempre tomada caso a caso.

Quais são os efeitos secundários da THS?

Os efeitos secundários mais frequentes são a tensão mamária, as hemorragias, o inchaço abdominal, o aumento de peso, as flutuações de humor e a irritabilidade. Os relacionados com o progestativo são muitas vezes os mais sentidos. Existem também riscos mais graves - trombose, cancros da mama, do endométrio e do ovário - que dependem da via de administração, do tratamento e do seu perfil. Informe o seu médico sobre qualquer sintoma invulgar.

É possível tomar uma THS após um cancro da mama?

Não. Um cancro da mama conhecido ou suspeito é uma contraindicação para a THS. Nesse caso, recorre-se a opções não hormonais e o acompanhamento mamário é reforçado. O parecer da equipa de oncologia é indispensável antes de qualquer decisão.

Uma THS «bioidêntica» é mais segura?

Não existem provas claras nesse sentido. Os termos «bioidêntico» ou «natural» não significam «sem risco». Em França, algumas formulações estão mais estudadas do que outras, nomeadamente a progesterona e a didrogesterona, associadas a um risco acrescido mais baixo no estudo E3N. Isso não torna o risco nulo. Desconfie de promessas de inocuidade.

É possível aliviar os afrontamentos sem hormonas?

Sim. Alguns tratamentos não hormonais sujeitos a receita médica, as terapias cognitivo-comportamentais, a hipnose e o ajuste do estilo de vida ajudam realmente. E para o desconforto imediato, a crioterapia direcionada com Héra acalma a sensação de calor em poucos segundos. Isto nunca substitui um aconselhamento médico, mas faz a diferença no dia a dia.

Por ocasião do Outubro Rosa, a Athana associa-se à RoseUp, uma associação empenhada junto das mulheres afetadas pelo cancro. Esta colaboração é-nos particularmente querida, uma vez que algumas mulheres também podem enfrentar distúrbios climatéricos durante ou após os seus tratamentos.

Durante todo o mês de outubro, 5 € são doados à RoseUp por cada Héra comprado.

Descobrir Héra

Fontes

• National Cancer Institute - Menopausal Hormone Therapy and Cancer : cancer.gov
• Million Women Study - The Lancet (2003) : pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Cohorte E3N - analyse des différents THM et du risque de cancer du sein : inserm.hal.science
• Institut national du cancer - Les traitements hormonaux de la ménopause : cancer.fr
• HAS - Traitements hormonaux de la ménopause : has-sante.fr
• HAS - Dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque : has-sante.fr
• INCa - Orienter vos patientes vers le dépistage du cancer du sein : cancer.fr
• NICE - Menopause: identification and management (NG23) : nice.org.uk